Правило ларс контактные линзы

Алгоритм подбора индивидуальных мягких контактных линз на базе платформы «OKVision OKV-SL»

Полный текст:

Аннотация

Цель. Ознакомить врачей-офтальмологов и оптометристов с порядком подбора индивидуальных мягких контактных линз – важным навыком, расширяющим практику специалиста и обеспечивающим высокую остроту зрения пациентам с различными анатомическими параметрами роговицы.

Материал и методы. В практикуме перечислены показания к назначению индивидуальной контактной коррекции, изложены принципы расчета и отличия основных параметров индивидуальных линз от (мягких контактных) линз массового производства. Даны рекомендации по оценке посадки подобранных линз, а также правила ухода за ними и дальнейшему диспансерному наблюдению.

Выводы. Только следование алгоритму подбора гарантирует успех и врачу, и пациенту при решении вопроса о сложной коррекции индивидуальными мягкими контактными линзами.

Ключевые слова

Для цитирования:

Мягков А.В., Поскребышева Ж.Н. Алгоритм подбора индивидуальных мягких контактных линз на базе платформы «OKVision OKV-SL». The EYE ГЛАЗ. 2020;22(4(132)):61-68. https://doi.org/10.33791/2222-4408-2020-4-61-68

For citation:

Myagkov A.V., Poskrebysheva Z.N. “OKVision OKV-SL” customizable soft contact lenses fitting guide. The EYE GLAZ. 2020;22(4(132)):61-68. (In Russ.) https://doi.org/10.33791/2222-4408-2020-4-61-68

Параметры контактных линз массового производства рассчитаны для подбора пациентам со стандартной формой роговицы и подходят большинству пациентов. По данным Mashige K.P., у взрослых нормальные значения диаметра роговицы находятся в диапазоне от 10,50 до 12,75 мм, диапазон кривизны передней поверхности – от 7,06 до 8,66 мм. Значения этих параметров роговицы зависят от возраста, пола, этнической принадлежности, состояния рефракции, роста человека и других антропометрических данных. Вышеуказанные средние параметры роговицы имеет около 70% населения [1]. У остальных 30% параметры роговицы отличаются от стандартных. Именно эта категория пациентов нуждается в подборе индивидуальных контактных линз, о деталях подбора которых и пойдет речь ниже.

Индивидуальные или кастомизированные (от англ. сustomize – персонализированный) мягкие контактные линзы (ИМКЛ) – это линзы, дизайн которых полностью адаптирован к параметрам глаза пациента и степени его аметропии. Навыки подбора индивидуальных линз расширяют практику специалиста, повышают его конкурентоспособность и обеспечивают пациентам высокое качество зрения.

Кривизна передней поверхности роговицы и ее диаметр, выходящие за пределы стандартных параметров, являются не единственным показанием к назначению ИМКЛ [2]. Высокая степень аметропии, например, миопия выше 10,0 дптр, гиперметропия выше 6,0 дптр, а также астигматизм степенью выше 2,75 дптр не соответствуют возможностям линз массового производства и требуют подбора ИМКЛ.

К другим, менее распространенным показаниям к назначению индивидуальных контактных линз можно отнести:

• наличие новообразований конъюнктивы, узкая глазная щель, плотность век и другие анатомические особенности, препятствующие подбору линз стандартного диаметра;
• необходимость специального дизайна линз по назначению врача, например, дизайн линз для контроля миопии;
• дети в возрасте до 7 лет;
• наличие сопутствующей глазной патологии, например, аниридии;
• личные предпочтения пациента.

Техника подбора индивидуальных контактных линз

Алгоритм подбора индивидуальных мягких контактных линз на базе платформы «OKVision OKV-SL» включает следующие основные этапы:

1) Определение исходных параметров роговицы, рефракции и проведение визометрии с полной коррекцией.

3) Расчет базовой кривизны линзы.

4) Расчет оптической силы линзы.

6) Оценка посадки, остроты зрения и оверрефракции в готовой линзе.

7) Подбор средств ухода, инструктаж по эксплуатации линз.

8) Назначение даты контрольного осмотра и последующее диспансерное наблюдение.

Расчет диаметра ИМКЛ

В связи со сферичной формой роговицы ее действительный линейный диаметр измерить невозможно. Поэтому, определяя диаметр роговицы, мы ориентируемся на границу радужки, просвечивающую через полупрозрачный лимб. Так как горизонтальный диаметр роговицы больше вертикального, диаметр линзы выбирается исходя из горизонтального размера видимой части радужной оболочки (HVID – Horizontal Visible Iris Diameter) ( рис. 1 ).

Мягкая контактная линза должна покрывать роговицу таким образом, чтобы при смещении линзы во время моргания и боковых движений глазного яблока край линзы не заходил на лимб. Минимальный диаметр линзы должен быть на 1,5 мм больше значения HVID. При параллельной посадке подвижность линзы составляет в среднем 0,5 – 0,75 мм, следовательно, для выбора диаметра (DIA) к велич ине HVID нео бходимо добавить 2,0–2,2 мм ( рис. 2 ).

Для определения диаметра подбираемой линзы также необходимо учитывать размер глазной щели. Если вертикальный размер глазной щели (в норме 9 – 12 мм) выходит за пределы средних величин, то это может вызвать манипуляционные сложности или нарушение подвижности линзы. В том случае, если размер глазной щели меньше 9 мм, выбирают линзу меньшего диаметра, но не менее минимально возможного (HVID + 1,5 мм), а если больше 12 мм, то диаметр линзы должен быть больше стандартного.

Также для выбора диаметра необходимо учитывать степень торичности роговицы и степень аметропии: чем выше степень аметропии и астигматизма, тем больший диаметр необходим для обеспечения стабильности линзы на глазу.

если HVID = 11,80 мм, то DIA линзы от 13,8 до 14,0 мм;

если HVID = 12,0 мм, то DIA линзы от 14,0 до 14,2 мм.

Диаметр линзы не должен быть меньше расчетного, за исключением случаев с наличием пингвекулы или других новообразований, близко расположенных к лимбу. В любом случае диаметр линзы должен обеспечивать постоянное перекрытие линзой области лимба, в том числе и при ее движении.

Расчет базовой кривизны ИМКЛ

Выбор базовой кривизны (Base Curvature, BC) основан на данных кератометрии ( рис. 3 ). Для расчета базовой кривизны линзы необходимо значение плоского меридиана (Kflat). В отличие от расчета BC стандартной линзы с применением поправочного коэффициента, BC индивидуальной линзы рассчитывается по кривизне плоского меридиана без поправки, но с округлением в большую (плоскую) сторону до десятой.

если Kflat = 7,63 мм, то BC линзы = 7,7;

если Kflat = 7,57 мм, то BC линзы = 7,6.

Чем меньше значение BC линзы, тем круче посадка линзы и меньше подвижность, и наоборот ( рис. 4, 5 ). Это обусловлено увеличением сагиттальной глубины линзы. Для изменения сагиттальной глубины необходимо менять только один параметр: или базовую кривизну, или диаметр. При одновременном изменении обоих параметров есть вероятность получить исходный вариант посадки.

Расчет оптической силы ИМКЛ

Для расчета оптической силы линзы необходимы данные субъективной рефракции с учетом требуемой очковой коррекции. Оптическая сила контактной линзы отличается от очковой на величину вертексной поправки (Vertex Distance, VD). Вертексное расстояние – это расстояние от задней поверхности очковой линзы до передней поверхности роговицы. При миопической рефракции оптическая сила контактной линзы уменьшается на величину вертексной поправки, а при гиперметропической рефракции, наоборот, увеличивается. Важно отметить, что учет вертексной поправки проводится для сферы, значение силы и оси цилиндра остается неизменным. При расчете торических линз необходимо перевести цилиндр к отрицательному знаку по правилам транспозиции. Для расчета оптической силы линзы рекомендуется использовать расчетный или эмпирический методы.

Эмпирический метод основан на примерке сферической однодневной МКЛ с силой, равной сфероэквиваленту (SE) рефракции, с последующим измерением оверрефракции и проведением оверкоррекции. Окончательное значение силы ИМКЛ будет равно сумме силы пробной линзы и значения оверкоррекции. У эмпирического метода есть весомый недостаток: параметры используемой МКЛ могут отличаться от ИМКЛ, следовательно, и рефракция будет ориентировочной.

Расчетный метод основан на подобранной пациенту пробной очковой коррекции:

1) Сила сферического компонента контактной линзы рассчитывается по силе сферы в очковой коррекции с учетом вертексной поправки.

2) Сила торического компонента контактной линзы на 0,25 – 0,50 дптр меньше силы цилиндра в очковой коррекции.

3) Торические контактные линзы всегда только с ( – ) цилиндром. Направление оси цилиндра в контактной линзе соответствует направлению оси ( – ) цилиндра в очковой коррекции.

При роговичном астигматизме направление оси в ИМКЛ будет совпадать с направлением плоского меридиана, при других видах астигматизма – с направлением ( – ) цилиндра субъективной рефракции.

Расчет оптической силы торических ИМКЛ при наличии роговичного астигматизма

Для расчета оптической силы линзы при наличии роговичного астигматизма необходимы данные кератометрии.

1) Сила сферического компонента линзы рассчитывается по общим правилам с учетом вертексной поправки.

2) Сила торического компонента линзы на 0,25 – 0,50 дптр меньше значения цилиндра, полученного по данным кератометрии.

3) Направление оси цилиндра в контактной линзе соответствует направлению оси плоского меридиана (Kflat).

При роговичном астигматизме свыше 4,00 дптр лучшим выбором является подбор склеральных газопроницаемых контактных линз, так как из-за высокой торичности роговицы не всегда возможно добиться стабильной посадки ИМКЛ.

Расчет оптической силы торических ИМКЛ при наличии хрусталикового астигматизма и при его сочетании с роговичным астигматизмом

При наличии хрусталикового астигматизма коррекция контактными линзами позволяет добиться высокой остроты зрения. Однако в том случае, когда хрусталиковый астигматизм является следствием аккомодационных нарушений, подбор контактных линз может не дать стабильного результата.

При выявлении хрусталикового астигматизма, вызванного чрезмерным тонусом цилиарной мышцы, наиболее оптимальным решением станет двухэтапный подбор. На первом этапе рекомендуется подбор оптимальной сферической коррекции МКЛ сроком ношения на 1 месяц (или более при наличии выраженного тонуса) в сочетании с лечебной программой, направленной на гармонизацию работы цилиарной мышцы. Данные мероприятия приведут к уменьшению степени хрусталикового астигматизма и позволят перейти ко второму этапу – подбору торической МКЛ на основании оверрефракции и оверкоррекции в предыдущей линзе.

Другой, компенсаторной, причиной появления хрусталикового астигматизма может быть некорригированный роговичный астигматизм. Коррекция торическими МКЛ в соответствии с силой и осью роговичного астигматизма может стать решением этой проблемы. Однако необходимо предупредить пациента о возможном увеличении периода адаптации и возможной последующей замене МКЛ.

Особенности расчета параметров бифокальных (дефокусных) ИМКЛ

Расчет диаметра, базовой кривизны и оптической силы бифокальной ИМКЛ не отличается от вышеописанного алгоритма. Однако наличие двух зон в линзе предполагает возможность изменения дополнительных параметров: диаметра оптической зоны и величины аддидации.

Увеличение диаметра оптической зоны (по умолчанию 2,5 мм) необходимо, если:

1) диаметр зрачка более 5,0 мм;

2) затруднена адаптация к периферическому ретинальному дефокусу в линзах с диаметром оптической зоны 2,5 мм.

Увеличение аддидации (по умолчанию 4,0 дптр) необходимо, если стабилизация прогрессирующей близорукости не достигается со стандартной аддидацией.

Уменьшение аддидации необходимо, если затруднена адаптация к периферическому ретинальному дефокусу с аддидацией 4,0 дптр.

Оформление заказа

Тщательная диагностика и точное следование алгоритму расчета параметров ИМКЛ позволяет получить предсказуемые результаты подбора, обеспечивающего оптимальную посадку линзы на глазу. Рассчитанные параметры ИМКЛ вносятся в форму заказа индивидуальных мягких контактных линз OKVision ( рис. 6 ). После получения готовых линз производится оценка посадки, остроты зрения и оверрефракции.

Оценка посадки

Убедиться в правильности выбора линзы и оптимальной посадке можно только в процессе динамического наблюдения за пациентом с использованием щелевой лампы. Оценка посадки контактной линзы должна производиться не ранее, чем через 15 – 20 минут после аппликации.

Оцениваем следующие параметры:

1) Диаметр: край линзы должен отступать от лимба не менее чем на 1,5 мм ( рис. 4 ).

2) Центрация: линза должна занимать центральное положение на роговице ( рис. 4 ).

3) Динамическая посадка: при моргании край линзы не должен касаться лимба, подвижность не должна превышать 0,5 мм ( рис. 5 ).

4) Ориентационная метка для торических линз находится на 6 часах ( рис. 7 ).

5) Ротационная стабильность для торических линз: при правильной посадке линза должна вращаться с амплитудой до 10°.

6) Пуш-ап (push-up) тест: при смещении линзы вверх через нижнее веко она должна свободно возвращаться на свое место.

Вышеописанные параметры являются признаками параллельной посадки – наиболее оптимального варианта посадки, обеспечивающего комфортное и безопасное ношение.

Выделяют также крутую и плоскую посадку.Признаки крутой посадки: хорошая центрация, полное покрытие роговицы, подвижность по вертикали и горизонтали менее 0,20 мм, отрицательный пуш-ап тест (при смещении линза с трудом децентрируется и очень медленно центрируется). Реакция на аппликацию линзы проявляется гипе­ремией лимбальных сосудов и сосудов конъюнктивы, а также круговым ( рис. 8 ) или точечным ( рис. 9 ) паралимбальным прокрашиванием при диагностике витальным красителем.

Признаки плоской посадки: линза децентрирована, неравномерное покрытие роговицы, подвижность по вертикали более 1,0 мм, чрезмерное отставание линзы при движениях глаза вверх или в сторону, положительный пуш-ап тест (линза чрезмерно децентрируется кверху, а после ослабления давления – книзу).

Реакция на аппликацию линзы проявляется гиперемией сосудов бульбарной и тарзальной конъюнктивы и центральной эпителиопатией роговицы ( рис. 10 ).

Проверка остроты зрения в ИМКЛ, оверрефрация и оверкоррекция

Оценка остроты зрения, как вдаль, так и вблизи, проводится не раньше, чем через 20 мин после аппликации, моно- и бинокулярно. Затем необходимо определить оверрефракцию. Для этого можно использовать положительную сферическую линзу силой 0,25 дптр (ориентировочный метод) и авторефрактометр (уточняющий метод), его использование позволяет определить состояние рефракции пациента в контактной линзе в абсолютных значениях. Основная задача оверрефракции – предупредить перекоррекцию. Оверрефракцию в бифокальных (дефокусных) ИМКЛ необходимо проводить при помощи сферических линз из пробного набора, так как попадание аддидации в область зрачка способствует искажению полученных данных.

Уход за ИМКЛ и сроки ношения

Ежедневная дезинфекция, хранение и увлажнение ИМКЛ осуществляется с помощью многофункционального раствора OKVision BioTwin, а учитывая длительный срок эксплуатации линз (3–6 месяцев), в качестве дополнительной очистки пациентам рекомендуется использовать пероксидную систему OKVision OneStep 1 раз в неделю.

Сроки ношения назначаются врачом-офтальмологом индивидуально. Рекомендуемый срок ношения – 3 месяца. Максимальный срок ношения – 6 месяцев.

Диспансерное наблюдение

Регулярное диспансерное наблюдение пользователей индивидуальных контактных линз пролонгированного ношения крайне важно, особенно в детской практике. Маленькие дети не могут сообщить о дискомфорте, а чувствительность роговицы и конъюнктивы у них часто бывает снижена – все это может привести к поздней диагностике возникших осложнений.

Диспансерное наблюдение проводится согласно индивидуальному графику посещений врача. Рекомендовано наблюдение через 1 неделю после подбора, затем через 1, 3 месяца и далее каждые 6 месяцев.

Во время контрольного приема оценивается положение линз на глазах, безопасность их ношения, острота зрения в линзах, комфорт и ожидаемый эффект от ношения. Кроме того, каждые полгода необходимо проводить комплексную диагностику состояния зрительного анализатора для раннего скрининга офтальмологических заболеваний.

Проблемы, с которыми можно столкнуться, и их решение

• крутая посадка: произвести перерасчет следующей линзы в сторону более плоской базовой кривизны или меньшего диаметра;
• плоская посадка: произвести перерасчет следующей линзы в сторону более крутой базовой кривизны или большего диаметра;
• смещение ориентационной метки в торической линзе: воспользоваться правилом LARS (CAAS).

При изменении посадки необходимо менять только один параметр: или базовую кривизну, или диаметр.

2) Недостаточная острота зрения:

• неконгруэнтная посадка (см. выше);
• расчетная оптическая сила линзы не соответствует рефракции: необходимо проведение оверрефракции в КЛ с помощью авторефрактометра или пробного набора очковых стекол;
• нарушение прозрачности оптических сред или патология со стороны сетчатки: должны быть выявлены в процессе диагностики на начальных этапах подбора.

3) Чувство дискомфорта, ощущение линзы на глазу. Возможные причины:

• неконгруэнтная посадка;
• повреждение края линзы;
• инородное тело под линзой;
• синдром сухого глаза;
• скопление белковых отложений на линзах;
• использование неподходящих средств для ухода за линзами;
• проявление осложнений от ношения МКЛ (гигантского папиллярного конъюнктивита, кератоконъюнктивита, инфильтративного кератита и др.).

Заключение

Каждый третий пациент с аметропией нуждается в подборе индивидуальных контактных линз. Алгоритм подбора ИМКЛ на базе платформы «OKVision OKV-SL» – относительно простой инструмент для врачей-офтальмологов и оптометристов, использование которого позволяет получить предсказуемые результаты посадки линзы на глазу и обеспечить пациенту высокую остроту зрения.

Список литературы

1. Mashige K.P. A review of corneal diameter, curvature and thickness values and influencing factors. African Vision and Eye Health. 2013;72(4):185–194.

2. Мягков А.В. Руководство по медицинской оптике. Часть 2. Контактная коррекция зрения. М.; 2018. С. 148–149.

Об авторах

Мягков Александр Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, директор

125438, Москва, ул. Михалковская, д. 63Б, стр. 4

Поскребышева Жанна Николаевна, врач-офтальмолог, научный сотрудник отдела ортокератологии и контроля миопии

125438, Москва, ул. Михалковская, д. 63Б, стр. 4

Источник